Aanmelden bij vzw Victor

U kan zich elektronisch bij onze dienst aanmelden door onderstaand formulier in te vullen.
Indien u hierbij problemen ondervindt, geen toegang hebt tot internet of u hebt nog extra vragen, kan u contact opnemen met onze dienst.
Dit kan elke werkdag tussen 9u en 12u30 op het nummer 051 / 25 25 28.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

1. Identificatiegegevens van de persoon met autisme

2. Contactgegevens

3. Diagnose

4. Opmerkingen bij aanmelding

5. Eerdere thuisbegeleiding

Zo ja, voor welk(e) gezinslid/gezinsleden


Zo ja, voor welk(e) gezinslid/leden


6. Andere hulp

Krijgt de persoon waarvoor u aanmelding doet reeds andere hulp (op dit ogenblik of in de nabije toekomst)?

Zo ja, vermeld dan hieronder in het juiste vakje door wie/welke dienst.


FAM (voor volwassenen)